اسم مقدم الطلب حسب الهوية الرباعي *
الجنسية
رقم الهوية أو جواز السفر *
الحالة الاجتماعية اعزب متزوج
تاريخ الميلاد YYYY-MM-DD
المهنة
المستوى التعليمي توجيهي فاقل كلية جامعي فأعلى
الاسم التجاري
رقم التسجيل
الاسم الرباعي لصاحب العمل المفوض بالتوقيع
رقم الهوية او جواز السفر
طبيعة العمل التجاري
منزلي سرعة التنزيل 128/ سرعة التحميل 64 سرعة التنزيل 256/ سرعة التحميل 64 سرعة التنزيل 512/ سرعة التحميل 128 سرعة التنزيل 1024/ سرعة التحميل 256 سرعة التنزيل 2048/ سرعة التحميل 512
تجاري سرعة التنزيل 512/ سرعة التحميل 192 سرعة التنزيل 1024/ سرعة التحميل 256 سرعة التنزيل 2048/ سرعة التحميل 512
نوع المودم USB USB / Ethernet Ethernet
المحافظة
المدينة/القرية/المخيم
الحي
الشارع
اسم العمارة/الطابق
رقم المنزل
رقم الجوال *
البريد الالكتروني
لا مانع لدي من استقبال معلومات عن حملات تسويقية بواسطة البريد الالكتروني
التوقيع * اوافق على شروط الخدمة لشركة الجنان للتقنيات الحديثة والاتصالات وانني اقوم بتفويضهم لتقديم طلب خدمة الانترنت